【붙임5】

『2017영덕한빛교육바우처사업』가맹점 신청서
신청자현황	업체명				사업자(법인)번호
	소재지
	대표자명		연락처						이메일
	거래은행		계좌번호						예금주
	가맹점종류	학원( ), 학습지( )
교습사항	초등학생						중학생
	교습과목	월수강료 (원)		수업가능인원			교습과목		월수강료 (원)	수업가능 인원
학습지만작성	방문수업가능구역(지역) 등 그 외 수업관련정보
위와 같이 『2017년 영덕한빛교육바우처』 가맹점 모집에 참여코자 신청합니다 2016. 12. 신청인: (서명 또는 날인)
구비서류 1. 사업자등록증 사본 1부. 2. 서약서 1부. 3. 개인정보 수집 및 이용동의서 1부. 4. 송금처 거래통장 사본 1부.

서    약    서

업체명
대표자 성 명		생년월일
소 재 지
연락처	사무실	휴대폰

상기 사업장은 『영덕한빛교육 바우처사업』에 참여함에 있어서 다음 사항을 절대 준수하고, 위반시 가맹점 해지는 물론 민·형사상의 책임을 질 것을 서약합니다.

	가맹점 사업주 준수 사항
① 영덕한빛교육바우처 카드는 학생의 학원, 학습지 수강료 지원액 으로만 결제처리 한다 ② 영덕한빛교육바우처 카드를 사업장에 보관하는 행위를 하지 않는다 ③ 수강학생이 열의를 갖고 학습에 참여할 수 있도록 교습환경을 조성하고 지도관리한다 ④ 학생이 지역의 인재로 성장할 수 있도록 노력하며 지역교육복지 및 사업추진에 적극 협조한다

2016.    .     .

서  약  자 :            서명

(재)영덕군교육발전위원회 귀하

개인정보 수집 및 이용 동의서

□ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의(체크)

□ 수 집 항 목 (필수항목)	• 업체(상호)명, 사업자등록번호, 소재지, 대표자 성명, 생년월일, 전화번호, e-mail,은행명, 계좌번호, 예금주 등
□ 수집·이용목적	• 영덕한빛교육 바우처 전자카드 시스템 구축, 정보 제공, 학원 수강생 모집관련 홍보 등
□ 개인정보의 보유 및 이용기간	• 개인(업체)정보 수집‧이용 목적 달성 후 삭제 • 개인(업체)가 삭제를 요청할 경우 해당 정보 삭제
□ 개인정보 제공동의 거부권리 및 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	• 개인(업체)은 개인정보 제공에 동의하지 않을 권리가 있습니다. • 다만, 지원서를 통해 제공받는 정보는 영덕한빛 교육바우처 가맹점 선발에 필수적인 항목으로 개인정보 제공에 동의하지 않을 경우 선발이 제한될 수 있습니다.

전체 항목에 동의합니다 □.

본인은 “개인정보 수집 및 이용” 에 관한 설명을 모두 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2016년   월    일

성명 :            서명 또는 (인)

(재)영덕군교육발전위원회  귀중

※ 기타 개인정보 처리에 관한 상세한 사항은 「개인정보보호법」을 참조하시기 바랍니다.

※ 반드시 자필 서명 후 제출